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主講人:天津保險行業協會壽險部李錫純
實行行業共同管理定點醫院
問題1:能否簡單解釋一下此舉措是如何保證保險企業正當權益的?
實行定點醫院管理,就是按照醫院、保險雙方簽訂的醫保合作協議的有關規定,促使醫療機構合理控制被保險人的醫療費用支出,建立信息溝通平臺,形成相應的約束機制,實現規范運作,避免了開大處方、假處方、掛床等違規醫療行為,合理減少保險賠款支出,進而維護了保險公司的正當權益。
醫療責任保險『天津模式』
醫患糾紛在我國時有發生,天津市針對這一不容忽視的現象,建立獨立運作的醫療糾紛第三方調解機制,引入商業化運作的醫療責任保險。這種新模式運行一年來,天津市醫療糾紛發生率降低62.4%,賠付率減少61.2%,調解成功率達到86%。
問題1:『天津模式』的醫療責任保險創新在哪?
一是成立天津市醫療糾紛人民調解委員會,政府出資,調解不收費,且處中立位置、無利害關系;二是引進商業保險公司運作,進行承保和賠付,杜絕醫鬧無理要求,避免國有資產流失;三是醫患糾紛由醫院外導,院外調解,緩解醫患矛盾,維護醫療活動秩序;四是兼顧患者、醫院和保險公司三方利益,公正公平公開解決糾紛;五是維護社會穩定,促進和諧,減少訴累、上訪、鬧事事件發生。
問題2:商業化運作的優勢是什麼?
一是充分發揮商業保險的社會保障職能。實行商業運作,就是通過商業保險公司的經營機制,科學、合理的厘定醫療責任保險費率,制定天津地區專用的醫療機構執業責任保險條款,使整個運行工作納入商業化、規范化軌道,充分發揮商業保險公司額度社會保障職能;二是提高醫患糾紛的處理能力,促進社會的和諧穩定。一方面,商業保險公司依據保險條款和相關法律、法規,對醫療糾紛案件制定合理的賠償方案;另一方面,調解委員通過公平、公正、公開的醫療糾紛調處機制和政府、執法機關等社會及政府資源的合力作用對患者進行調解和疏導,提高了醫患糾紛的調解力度,有效化解了醫患矛盾,維護醫患雙方的合法權益,促進了社會的和諧穩定;三是利用保險公司的技術、人纔優勢及其綜合能力服務於醫療機構。通過相關人員具備的醫學、法學、保險學,甚至心理學的調解技巧,彌補醫療機構的專業單一的不足;四是合理調整費率,促進醫療機構服務質量的提高。為促進醫療機構提高服務質量,減少醫療糾紛的發生,在續保時,保險公司可根據投保醫院的上年賠付金額、發生糾紛數量等進行風險評估,對保險費率進行適當浮動。
問題3:實現了哪幾方的共贏?
實現患者、醫院、保險三方共贏
對患者來說,一是實現三險合一,擴大了賠償范圍:就是將診療意外險和公眾責任險由以前醫療責任險的附加險,均納入醫療責任險賠償范圍,方便了患者;二是延長了保險期限:承保事故追溯期延長到了三年,設置了一年的事故延長報告期,有利於患者索賠;三是減少了患者等待的天數。目前醫療糾紛結案率為60%,較實施醫療責任險前提高了一倍;結案周期59.76天,既往為271天,提前211.24天,減少了患者等待的天數。
對醫院來說,一是及時總結已結賠案的數據及情況分析將信息反饋醫療機構,預防和減少醫療糾紛的發生;二是醫院加強了風險意識,提高服務意識;三是由於各環節的提前介入,方便、快捷、高效地處理每一賠案,減少了醫患糾紛壓力。
對保險公司來說,一是明確了《天津市醫療糾紛人民調解委員會調解書》的調解結果作為保險公司的理賠依據,方便了保險公司的理賠操作;二是實施商業保險公司運作以來,其賠案件數、賠付金額、訴訟案件數等均下降,降低了公司經營成本;三是為商業保險公司醫療責任保險積累了豐富、原始、真實、寶貴的數據和資料,有利於今後保險精算工作的開展和業務推動。
選購理財保險時,應特別注意些什麼?如何科學選擇?
目前市面上的人壽保險品種主要可以分四種:傳統險、分紅險、投資連結險和萬能險。從種類上看,傳統險屬於純保障類保險,後三種保險則將保障和投資融於一體,屬於投資理財型險種。大家在選購理財保險時應當注意以下事項。
一、分紅保險
分紅保險是指人壽保險公司將其實際經營成果按一定比例向保險客戶進行分配的人壽保險產品。購買時應當注意的是:一是分紅保險的保險期限較長、每年的紅利多少不能確定;二是銷售人員在銷售過程中演示的紅利並非保證紅利,不能將演示中的紅利水平當作預收的紅利金額;三是仔細閱讀分紅保險產品說明書。四是盡量避免退保。分紅保險作為投資來講,是一種長期投資方式,客戶購買分紅保險後如退保,按規定將承擔很大損失。
二、投資連結保險
投資連結保險是指該險種既有投資收益功能又有保險保障功能的人身保險產品。購買這種保險時應當注意的是:一是投資連結保險不承諾投資回報,所有投資收益和損失由客戶承擔。二是注意閱讀人壽保險公司公告。三是了解該類產品投資收益與投資帳戶的關系、投資帳戶的情況、對投資帳戶收取的各項費用的情況、投資帳戶面臨的主要風險、投保人退保時保險公司要扣除的費用和投保人可退還份額等事項。
三、萬能保險
萬能保險是指包含保險保障功能並至少在一個投資帳戶有一定資產價值的一種綜合人壽保險產品。購買這種保險時應當注意的是:一是保險客戶應全面了解萬能產品的保證利率(保底利率)、費用扣除情況、風險保費扣除情況、死亡保險金和保單價值等的變動情況;二是客戶購買萬能保險產品後,要及時繳納保費;三是投保人可以隨時按自己的意願,調整基本保險金額;四是不能拿紅利和儲蓄利息作比較。總之,科學選擇理財保險一定要注意:繳費年限、繳費能力和退保損失三個方面。