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意外險理賠有“意外”
隨着五一小長假的來臨,不少人開始計劃出外旅遊,享受假期。但是,最近上海旅遊大巴在高速路上發生的慘烈車禍,讓人對出行安全揪心不已。爲此,保險專家建議,大家在出行前最好購買適當的意外險,以便在發生意外後獲得及時的救助。
不過,意外險看似簡單,但理賠時保險公司的拒賠決定往往會讓消費者覺得意外。當然,這並不是說保險公司是有意推卸賠償責任。意外險有它的保障範圍,它承保的“意外”與我們日常所理解的“意外”存在不小的差距。在買的時候,最好把意外險理賠中的“意外”搞明白。
理賠意外之一:
中暑身故不賠
2008年夏天,張先生在走下公交車後突然中暑暈倒。在被送往醫院後,經搶救無效身亡。張先生的兒子想到單位爲張先生購買了意外險,遂向保險公司提出理賠申請。但讓張先生兒子意外的是,保險公司認爲中暑不屬意外,拒絕理賠。
解讀:中暑是一種疾病,與患者身體機能、身體素質有關,所以說中暑不是外來的,而是內在因素引起。同時,中暑在一定程度上是可以避免、可以預見的,也不是突發的。因此,中暑不符合意外傷害的定義,不屬於意外傷害。
理賠意外之二:
妊娠意外不賠
周女士在2006年6月購買了國壽某意外險產品。但是,當年12月底周女士意外摔倒(當時懷孕4個多月),身上出現多處明顯的傷痕,經醫生檢查後,安排住院觀察和治療,後成功保胎。但在出院後,周女士卻遭到保險公司拒賠。
解讀:由於被保險人妊娠時意外風險增加,多數意外險產品將“被保險人妊娠、流產、分娩”列爲免責條款。目前,只有母嬰綜合保險可以保障妊娠期的風險。
理賠意外之三:
八級以下傷殘不賠
黑龍江齊齊哈爾一位老人因爲交通事故導致傷殘,按公安部《交通傷殘等級鑑定標準》鑑定爲腰部傷殘八級,右上肢傷殘十級。當這位老人向保險公司申請意外險理賠時,卻遭到拒絕,保險公司的理由是,意外險條款中只對七級以上(包含七級)傷殘進行賠付,老人的傷殘等級不在賠付之列。
解讀:目前,保險公司的意外險條款都將中國人民銀行1998年的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》作爲基本的給付標準(燙傷、燒傷除外),這個標準分爲七個傷殘等級(一級最重)共34類。而公安部的《交通傷殘等級鑑定標準》分十個等級(一級最重)342類,要詳細得多。這也就意味着,八級以下傷殘會被拒賠。
理賠意外之四:
過勞猝死不賠
李先生在單位加班時突然摔在地上,在被送至醫院途中停止了呼吸,醫生診斷爲“猝死”。對此,保險公司拒絕賠付其名下的意外險,理由是“猝死不是意外”。對此,家人很不理解,明明是突然發生的死亡,怎麼就不是意外呢?
解讀:過勞猝死是因爲長期慢性疲勞導致的,當事人本身大多患有其他疾病,卻因爲不自知或不以爲意,任由身體耗竭,最後導致病發死亡。過勞猝死雖然讓人覺得很意外,但因爲並非外來突發事故所造成,因此,意外險是不賠的。
理賠意外之五:
摔倒死亡不賠
陳大爺在浴室洗澡時,不慎滑倒。家人將其扶出時,已不能自主呼吸。後經醫院搶救無效後身亡。意外摔倒導致身亡,應該屬於意外險的賠付範圍了吧?結果是“NO”。
解讀:一般消費者通常對此很難理解。但換個角度,如果是一個健康的人摔倒了,可能也就是骨折或一些小擦傷。這起事故中真正導致被保險人死亡的是其自身疾病,而滑倒只是誘因,並不構成決定性作用。這正是保險賠付的近因原則,即出現多個原因導致死亡時,往往以導致損失最直接、最有效、起決定性作用的原因作爲賠付的依據。
理賠意外之六:
手術意外不賠
曹先生的妻子因爲疾病需要手術,在手術過程中,曹先生的妻子出現了意外的狀況,最終死亡。曹先生認爲,手術過程中的意外因素是妻子死亡的原因,因此請求保險公司賠償。可是,這一要求被保險公司拒絕。
解讀:曹先生的妻子進行手術是由於疾病,而非意外傷害。被保險人本身和其親屬事先就已經知道手術可能存在的風險。雖然,手術過程中出現了意外,但這不是意外傷害。因此,保險公司不予理賠是合理的。
理賠意外之七:
個體食物中毒不賠
去年6月,王先生吃完小龍蝦回家後,半夜渾身痠疼,四肢乏力,不停嘔吐,經診斷爲食物中毒引起的急性骨骼肌溶解症,可能和進食小龍蝦有關。張先生此後申請意外險理賠,卻遭拒絕。
解讀:食物中毒符合非本意的、外來的、突發事件三個要素,屬於意外事故。但是因細菌感染的食物中毒,也可能是因爲個人體質關係所引起的腸胃疾病。一般情況下,若是3人或3人以上集體發生食物中毒症狀者,可視爲意外事故,而單獨個人的食物中毒則會被視爲個案,意外險不會理賠。
理賠意外之八:
高原反應不賠
青藏鐵路的開通讓很多人選擇進藏遊玩,張大媽就是其中之一。然而,在拉薩遊玩的第三天,張大媽突發高原反應,最終醫治無效不幸辭世。張大媽家屬要求保險公司支付意外保險金,遭到拒絕後起訴到法院。
解讀:高原缺氧是可以預知的,不符合意外險“突發的,不可預見的”這一定義要素。張大媽年事已高,產生高原反應並非“意外”。
理賠意外之九:
潛水探險身亡不賠
去年6月底,王某參團到四川某地野外露營攀巖探險,由於安全裝備不夠,王某攀巖時突然摔落身亡。此後,王某的家屬索賠遭拒。
解讀:許多保險公司的意外險條款將被保險人“從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車”等高風險活動列爲免責條款,所以攀巖墜亡是不賠的。
理賠意外之十:
未駕車駕駛意外險不賠
董先生是一名貨運卡車司機,今年年初他花200元給自己購買了駕駛員人身意外傷害保險。前不久,董先生和一名同行輪流開車上路,從山東運一批貨到揚州。誰知在高速公路上遭遇車禍,董先生與同行當場死亡。家屬便拿着投保單向保險公司申請理賠,但是卻遭到拒絕,理由是董先生出意外時坐在副駕駛位上,不屬於駕駛過程中。
解讀:意外險種類較多,類似駕駛員意外險、交通工具意外險等專門的意外險保障範圍非常狹窄。雖然這種針對性的意外險往往具有保費低、保額高的特點,但很可能遭遇拒賠。例如,被保險人在路上被撞的話,交通工具意外險就愛莫能助,因爲其只針對車廂內、因交通事故導致的傷亡事故。
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購買意外險應因人而異
既然我們知道意外險“很挑剔”,那麼挑選意外險就要睜大眼睛了。
陽光人壽保險專家介紹說,意外險分爲兩種,一種爲意外傷害險,而另一種爲意外醫療險。雖同爲意外險,可在針對意外事故引起的傷害進行賠付時,兩者的差別很大。
意外傷害險的保險責任通常包含意外身故和意外傷殘,投保人因意外造成身體傷害時,保險公司將予以賠付。通常僅在燒傷、殘疾(指七級以上,包含七級)、死亡等賠付條件下,受益人一次性拿到約定的保險金。意外醫療險則含有因意外事故產生的門診、急診醫療費、住院費的報銷等,同時,保險公司還可在保險限額內多次理賠。前者屬於給付型險種,和治療費用無關。後者則對日常小意外造成的治療費用進行賠付,具有損失補償性質,如果被保險人有醫保,保險公司只承擔剩餘未報銷的費用。
所以,投保人想要得到意外險理賠,必須懂得自己究竟是需要意外傷害險,還是需要意外醫療險。只有根據自己的需求選對意外險,纔會讓自己出險後有保障。
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