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近日,上海靜安法院協調了一宗因『意外』界定不明晰導致保險公司拒賠的意外險理賠案件。死者孫某曾在2001年7月與某保險公司簽訂了《人身保險合同》,還約定了含1萬元附加意外傷害保險。2006孫某因遭受他人故意傷害行為,在美國洛杉磯醫療中心死亡。孫某的丈夫龔先生遂以其身故受益人的身份向保險公司提出保險理賠,卻遭到了拒賠的答復。
鬧上法庭後,保險公司辯稱不承認孫某是意外導致死亡,認為孫某主要是『受傷後,監護或照顧不周及產生的並發癥導致死亡,直接死亡原因是孫某本身多個器官衰竭,不符合合同約定的所遭受意外傷害而殘疾或死亡』,表示不同意龔先生的訴訟請求。最終在法院主持的調解下,雙方對保險公司的賠付金額達成了一致意見。
無獨有偶,北京市順義區人民法院8月也審理了一起意外險糾紛案:孩子生前連續在某保險公司投保學生、幼兒意外傷害保險,後因突發肝病醫治無效死亡,隨後其父母向保險公司索賠意外病故的保險金,保險公司以該案不屬於理賠范圍和屬附加險免賠范圍為由拒賠,保險公司表示,因為孩子在投保前已診斷出肝功能異常,並且在治療過程中轉院也未經保險公司同意,故不負責任。此案仍在待審。
對於類似案件,陽光保險意外險專家的解釋是,保險中的『意外』與我們日常生活中所指的意外是有區別的。
保險中的『意外』雖然是『突然發生的』,但還包括『外來的、非本意的、劇烈的、非疾病的』等要素,而人們平時認為的意外則帶有很強的主觀性——只要是意料之外的事情,都可以被稱為意外。根據保險中『意外』的定義,疾病引起的身故傷殘或者醫療費用並不屬於意外險的理賠范圍,因為疾病是來自被保險人身體內部的異變,不符合『外來的』的標准。當然也有很多事故符合保險中『意外』的定義,但因為條款中有『責任免除』而不能給付保險金。
投保人不禁要質疑,界定標准都是由保險公司說了算,普通人如何得知保險條款中的眾多詞匯哪個是字面含義,哪個又是專門的『保險含義』呢?如此咬文嚼字、歪曲常理,明顯是保險公司不願承擔責任的借口和騙局。
對此,該專家表示,意外險分為意外傷害險和意外醫療險。前一個案例中孫某投保的是意外傷害險,保險責任一般包含意外身故和意外傷殘,有些產品還包括乘坐公共交通工具的多倍賠付和燒燙傷賠付責任。而意外醫療險的保險責任一般含有意外事故產生的門診、急診醫療費用、住院費用的報銷、意外住院補貼等。孫某若投保了涵蓋意外醫療責任的意外險,那麼保險公司就將賠償其治療費用。
在第二個案例中,孩子的病故與猝死本來就不包含在意外傷害險的責任范圍之內,且有孩子的就診病例等證據表明其在保單生效前已經患上該疾病,是帶病投保,故不能予以理賠。根據附加住院醫療保險條款的約定:被保險人投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療、或者未經保險人同意的轉院治療造成被保險人住院醫療支出醫療費用的,保險人不承擔給付保險金責任。
專家還提醒消費者,在購買前,應要求代理人出具完整的保險合同,對意外險免責范圍、承保事項及理賠等條款予以充分了解,以免出現理賠糾紛。投保人還要注意如實填寫意外險保單,避免填寫錯誤信息而令保險公司在出險時拒賠,造成不必要的損失。
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